2023年4月7日，奉化區(qū)江口街道寧波平輝五金有限公司發(fā)生一起一般機械傷害事故，致一人經醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，寧波市奉化區(qū)人民政府成立了事故調查組對該事故展開調查。事故調查組由區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)應急管理局、江口街道辦事處等單位、部門派人組成，邀請區(qū)監(jiān)委和區(qū)檢察院派人參加，聘請相關專家參與事故調查。按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調閱資料、詢問相關人員及專家論證，對該起事故進行了調查，現(xiàn)將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位概況

寧波平輝五金有限公司（以下簡稱平輝五金），位于浙江省寧波市奉化區(qū)江口街道，成立于2021年9月14日，類型為有限責任公司，經營范圍包括一般項目：五金產品制造；金屬制日用品制造；塑料制品制造；貨物進出口；進出口代理；技術進出口(除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動)。經營者王某，男，漢族，1970年8月出生，浙江寧波人。????

（二）傷亡情況和直接經濟損失

死者：陳某，女，漢族，1981年3月出生，安徽濉溪人，生前系平輝五金沖壓工。

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB 6721-1986)的規(guī)定，此次事故直接經濟損失約122萬元（不含事故處罰金額）。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

2023年4月7日16時40分左右，陳某在平輝五金車間操作壓力機進行沖壓作業(yè)時，工件飛出致其受傷，工友見狀，立即組織施救，并撥打120。陳安玲被送至寧波第一醫(yī)院經搶救無效于當日宣布死亡。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

目前，相關善后工作已妥善處理完畢。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

（1）陳某違反操作規(guī)程。在進行沖壓作業(yè)時未考慮工件的定位方向性和穩(wěn)定性，將工件放在靠近身體一側作業(yè)；工作前未仔細檢查工裝狀態(tài)，在未確認安全的前提下作業(yè)，導致事故發(fā)生，是該起事故發(fā)生的直接原因。

（2）壓力機危險區(qū)域內無安全防護裝置也是導致事故的直接原因。

2.間接原因

（1）平輝五金未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，是導致這起事故發(fā)生的間接原因。

（2）平輝五金主要負責人未制定壓力機安全操作規(guī)程；督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，也是導致這起事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質

據(jù)以上分析，調查組認為，本起事故是一起生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任的人員

陳某，平輝五金沖壓工。違反操作規(guī)程，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其已死亡，不予追究事故責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責任人員

1.平輝五金。壓力機危險區(qū)域內無安全防護裝置，存在缺陷；未對員工進行壓力機安全操作培訓，對本起事故發(fā)生負有責任，建議由寧波市奉化區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

2.王某，平輝五金法人代表、總經理。未制定壓力機安全操作規(guī)程；督促檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對本起事故發(fā)生負有責任，建議由寧波市奉化區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施

該起事故暴露出事故單位對安全生產重視不夠，安全風險防范意識不強，作業(yè)人員安全意識低，自我保護意識較差。為防止類似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施建議：

（一）平輝五金要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任，進行一次全面安全生產隱患自查。在壓力機危險區(qū)域內安裝安全防護裝置；加強對從業(yè)人員安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴防事故的發(fā)生。

（二）企業(yè)主要負責人要組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）江口街道辦事處要舉一反三，加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產執(zhí)法檢查力度，督促企業(yè)落實安全生產主體責任。

奉化江口寧波平輝五金有限公司“4.7”一般機械傷害事故調查組

2023年6月6日