2021年10月28日18時6分，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠發生一起一般機械傷害事故，致操作工張某當場死亡。事故直接經濟損失約180萬元。

事故發生后，寧波市奉化區人民政府于2021年11月1日成立了由區監委、區公安分局、區總工會、區應急管理局、莼湖街道辦事處組成的事故調查組，并聘請相關專家參與事故調查。事故調查組各成員單位依照法律、法規規定的權限和程序，對該起事故進行了調查。區應急管理局作為牽頭部門，于2021年11月30日將事故調查報告上報區人民政府審批，區政府于2021年12月13日批復同意事故調查報告。現將評估情況報告如下:

一、事故定性和原因分析

張某在更換壓鑄機壓射頭操作錯誤，將壓鑄機運行開關置于自動位置，給湯機運行開關置于自動檔位置，致使

給湯機自動運行；違反安全操作規程，在禁止區域內作業；給湯機機械臂聯鎖裝置的電氣失效，這些都是導致這起事故的直接原因。給湯機機械臂聯鎖裝置的電氣失效；寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠未對從業人員進行安全生產教育和培訓，是這起事故發生的間接原因。寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠投資人、廠長謝某未組織制定壓鑄機安全生產操作規程；督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，也是導致這起事故發生的間接原因。

2、事故性質

生產安全責任事故。

二、事故責任認定和追究落實情況

1、寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠。根據調查認定，對本起事故發生負有重要責任，由寧波市奉化區應急管理局依法給予行政處罰。2021年12月30日，寧波市奉化區應急管理局對寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠下達了《行政處罰決定書》（甬奉應急罰字〔2021〕第2000084號），處以罰款人民幣31萬元，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠已于2022年1月17日將罰款繳納完畢。

2.謝某，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠投資人、廠長。根據調查認定，對本起事故發生負有責任，由寧波市奉化區應急管理局依法給予行政處罰。2021年12月30日，寧波市奉化區應急管理局對謝某下達了《行政處罰決定書》（甬奉應急罰字〔2021〕第2000085號），處以罰款人民幣1.92萬元，謝某已于2022年1月17日將罰款繳納完畢。

三、事故整改措施落實情況

1、事故責任單位和人員整改措施落實情況：事故發生后，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任。及時維修維護本單位的設備的安全防護裝置，確保設備本質安全；加強對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，嚴防事故的發生。

2、有關部門整改措施落實情況：收到事故批復后，奉化區應急管理局將事故調查報告全文于2021年12月14日及時在政府網站上公開，事故的發生經過和處理結果在全區各行業領域都起到了極大的警示教育作用。

3、奉化區莼湖街道辦事處按規定組織開展舉一反三工作，在轄區內懸掛事故教訓警示標語，并組織轄區內企業開展了安全培訓。2022年5月寧波市應急管理局和奉化區應急管理局對生產安全事故單位開展“回頭看”檢查，對寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠進行了安全生產檢查。

?????????????????????????寧波市奉化區應急管理局

????????????????????????????2022年11月14日