根據寧波市醫療保障局《關于做好2022年度我市大病保險承辦考核和相關數據統計報送工作的通知》和《關于開展我市城鄉居民大病保險承辦履約考核評價工作的通知》（甬人社發〔2015〕137號）精神，區醫療保障局會同有關部門對人保財險寧波市奉化支公司（以下簡稱“人保財險”）承辦奉化區大病保險工作進行了考核評價。現將有關情況通報如下：

一、基本情況

根據大病保險承辦合同，大病保險承辦資金按照自然年度進行結算。按照2022年年初統計，奉化區2022年度大病保險保障覆蓋城鄉居民基本醫療保險參保人員25.23萬人，城鎮職工基本醫療保險及各類醫療統籌人員24.7萬人，合計49.93萬人。承辦內容為奉化區城鄉居民大病保險（含特殊藥品保障）和區城鎮職工及各類醫療統籌人員特殊藥品保障。

（一）保費與補償

城鄉居民大病保險項目人均保費53.8元/年，其中特殊藥品人均保費0.47元，PET-CT人均保費1.05元，合計保費2686.27萬元；大病累計賠付支出2527.24萬元，累計受益人數2388人，整體補償率為71.23%，項目賠付率為94.08%。

（二）承辦運營

截至2022年12月31日，人保財險按合同為奉化區大病承辦配備了11人的專屬服務團隊，醫、藥學背景4人，占比36.36%。2022年度共開展外傷調查386件次，退出98件，退出金額41.3萬元。

二、考核與評價

奉化區承辦工作考核采取聽匯報、查閱臺賬、現場提問等形式對年度承辦工作進行了系統性評價。

區承辦履約工作考核組認為，奉化區大病保險政策總體實施平穩，政策標準統一、工作流程規范。嚴格遵循“收支兩條線”，實行成本單獨核算，制定內部操作規程，統一審核口徑，加強后臺雙審把關，強化保費風險管控。發揮保險精算專業優勢，統計、分析保費賠付特征與趨勢，探尋相關特點和大病用藥規律等，為完善政策和優質服務提供系統的科學依據。

存在的問題：

1.政策理論和專業技能培訓工作有待加強；

2.異地費用核查力度需進一步強化；

3.對參保人員進行的問卷及抽樣電話調查工作有待加強。

年度承辦工作總體上體現了合同要求，操作流程規范，考核評價結果為98分。

寧波市奉化區醫療保障局

2023年6月12日